Come attivare l’Assistenza Domiciliare di III livello e le Cure Palliative (ex A.D.O.)

In questa sezione sono descritte le modalità di accesso alle Cure Domiciliari socio-sanitarie ed, in particolare, all’assistenza domiciliare erogata dall’U.O.S. Assistenza Domiciliare di III Livello e Cure Palliative.

Per i pazienti territoriali (allettati o con difficoltà a lasciare il proprio domicilio) che necessitano di assistenza, il Medico di Assistenza Primaria o il Pediatra di libera scelta possono attivare la presa in carico in cure domiciliari inoltrando la richiesta alla Porta Unica di Accesso Distrettuale (P.U.A.), specifica per l’età o patologia, utilizzando preferibilmente l’allegato 2 alla delibera 19/2015 A.S.L. Napoli 3 Sud, reperibile sul sito aziendale http://www.aslnapoli3sud.it nella pagina dell’U.O.C. Coordinamento Socio-Sanitario, indicando, se è indispensabile, la necessità di una presa in carico urgente.

      Le Porte Uniche di Accesso (P.U.A.) distrettuali sono:

  • 0-18 anni > Unità Operativa Materno Infantile (U.O.M.I.)
  • 18-65 anni > Unità Operativa Assistenza Riabilitativa (U.O.A.R.)
  • 65 anni in poi > Unità Operativa Assistenza Anziani (U.O.A.A.)
  • Unità Operativa Salute Mentale (U.O.S.M.)
  • Unità Operativa Servizio Tossicodipendenze (Ser.T)

Il personale delle P.U.A. accoglie la domanda ed effettua una valutazione di primo livello dirimendo eventuali situazioni di urgenza e/o gravità che necessitano di presa in carico urgente, anche se non segnalate nella richiesta.

  1. in caso di necessità assistenziali complesse, valutate urgenti ed indifferibili,  il Responsabile della P.U.A. trasmette l’autorizzazione temporanea alle cure (della durata massima di un mese) del Direttore del Distretto all’U.O.S. Assistenza Domiciliare di III livello e Cure Palliative per la valutazione di II livello e l’attivazione dell’assistenza necessaria, nelle more della riunione distrettuale (U.V.I./U.V.M.D.) finalizzata alla  redazione condivisa del piano di assistenza domiciliare individualizzato;
  2. in caso di necessità assistenziali non connotate da urgenza della presa in carico o particolare complessità, il Responsabile della P.U.A. programma l’U.V.I./U.V.M.D per la pianificazione assistenziale e la successiva attivazione delle cure.
  3. in caso di necessità di cure domiciliari di III livello o Cure Palliative (ai sensi del D.C.A. 1/2013) o Cure Domiciliari a pazienti affetti da Sclerosi Laterale Amiotrofica (ai sensi del D.C.A. 51/2015), il Piano Esecutivo d’Intervento (P.E.I.), concordato nella riunione distrettuale U.V.I./U.V.M.D. usualmente viene assegnato all’U.O.S. Assistenza Domiciliare di III livello e Cure Palliative aziendale per competenza.
  4. in caso di necessità di monitoraggio della crasi ematica finalizzato all’assistenza trasfusionale domiciliare, il paziente viene preso in carico dall’U.O./P.U.A. distrettuale per l’assistenza generale e, a seguito di U.V.I./U.V.M.D. o autorizzazione del Direttore del Distretto, viene affidata all’U.O.S. Assistenza Domiciliare di III Livello e Cure Palliative solo l’assistenza trasfusionale domiciliare.

Per i pazienti ricoverati nelle Unità Operative dei Presidi Ospedalieri dell’A.S.L. Napoli 3 Sud, quando con le cure ospedaliere siano state acquisite condizioni di stabilità clinica tali da consentire la domiciliazione, per attivare una dimissione protetta e proseguire a domicilio il monitoraggio clinico e le cure necessarie, il Direttore del reparto ospedaliero dovrà trasmettere al Direttore Sanitario del distretto di residenza dell’assistito la comunicazione di dimissibilità del paziente. Il Direttore Sanitario autorizzerà le UU.OO. distrettuali di cure domiciliari o l’U.O.S. Assistenza Domiciliare di III livello e Cure Palliative alla pianificazione condivisa della dimissione con il  reparto ospedaliero ed alla erogazione dell’assistenza necessaria a domicilio nelle more della formalizzazione del piano di assistenza individualizzato (P.A.I.) in sede di Unità di Valutazione Integrata o Unità di Valutazione Multidimensionale (U.V.I./U.V.M.D.) per la presa in carico definitiva.

La Direzione Strategica dell’ASL Napoli 3 Sud nel 2018 ha avviato un processo di internalizzazione delle cure domiciliari che è già operativo per le figure professionali degli psicologi e dei professionisti della riabilitazione. Tali figure professionali sono attivate dai distretti in seguito alla valutazione specialistica ed alla redazione del P.A.I. in U.V.I./U.V.M.D. ed assegnate dalle UU.OO/P.U.A.. E’ in fase di attivazione anche l’internalizzazione dell’assistenza infermieristica attualmente erogata da Ditte esterne.

Il piano di assistenza individualizzato (P.A.I.) ha una durata limitata (60. 90, 180, 365 gg) che viene stabilita nell’U.V.I./U.V.D.M. distrettuale. Se, alla scadenza del piano di assistenza, persiste la necessità di assistenza domiciliare, al fine di evitare la sospensione dell’erogazione di materiale farmaceutico e la sospensione dell’assistenza, è necessario che il Medico di Assistenza Primaria o il Pediatra di libera scelta, prima della scadenza, chiedano il rinnovo del piano e compilino la scheda di competenza (SVAMA A o SVAMDI A) .